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        既往子宮頸癌根治手術的問題與無瘤技術應用
        發布時間:2020-04-08

          摘    要: 文章針對文獻報道的早期子宮頸癌腹腔鏡手術治療后有較高的復發率和病死率的原因進行分析,認為早期子宮頸癌腹腔鏡手術治療后較差的腫瘤學結局,可能與腹腔鏡子宮頸癌手術沒有充分遵循無瘤原則有關,并提出了基于無瘤原則的免舉宮器的腹腔鏡子宮頸癌手術技術的改進方法。

          關鍵詞: 子宮頸腫瘤; 腹腔鏡; 手術; 舉宮器; 無瘤原則;

          Abstract: In recent years,the controversy on the treatment of laparoscopic surgery for cervical cancer is a hot issue in the treatment of cervical cancer.We analyzed the reason of higher recurrence and mortality ratesafterlaparoscopysurgeryforearlycervicalcancer,which may be related to the inadequate adherence to the non-tumor principle and appliance of uterine lifters in laparoscopic cervical cancer surgery.This article discusses the procedure of laparoscopic surgery for cervical cancer based on non-tumor and no-lifting principles.

          Keyword: cervix neoplasms; laparoscopy; surgery; uterine lifter; non-tumor principle;

          子宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤。手術是早期子宮頸癌的最主要的治療方法。1898年,奧地利的一個外科醫師Wertheim完成了腹式子宮頸癌根治術的系統操作方法,后人稱其為Wertheim手術(Piver分類法的Ⅱ型根治術)[1]。1930年,美國學者Meigs對Wertheim手術進行了改良,擴大了子宮旁組織切除的范圍,并常規行盆腔淋巴結切除術,后人稱其為Meigs手術(Piver分類法的Ⅲ型根治術)[2]。開腹的子宮頸癌根治術,已歷經122年的歷史。

          1992年,美國學者Nezhat等[3]首次報道腹腔鏡子宮頸癌根治術。自腹腔鏡子宮頸癌根治手術問世以來,由于其創傷小,恢復快,出血少等優點,愈來愈得到眾多的婦科專家們的青睞。腹腔鏡子宮頸癌根治手術在中國的子宮頸癌手術占比愈來愈高,國內有的醫院甚至放棄了傳統的開腹子宮頸癌手術。從既往的回顧性資料顯示,與傳統的開腹手術相比較,腹腔鏡子宮頸癌根治手術的無復發生存率(PFS)、總生存率(OS)與開腹手術并無明顯的差異[4]。

          1、腹腔鏡子宮頸癌手術的新觀點

          2018年10月《新英格蘭醫學雜志》發表了美國作者Ramirez傳統開腹手術與子宮頸癌腹腔鏡手術療效對比的多中心RCT研究結論[5],認為子宮頸癌腹腔鏡手術研究(laparoscopic approach to cervical cancer,LACC)比開腹子宮頸癌根治術具有較低的無瘤生存率和總體生存率,較高的復發率及較高的病死率。這篇文章的發表,震驚了全球婦科腫瘤界。文章發表已經過去1年余,又有國外學者的研究支持LACC的觀點[6]。歐洲婦科腫瘤協會(The European Society of Gynaecological Oncology,ESGO)在2019年5月發表聲明,認為“開腹手術是子宮頸癌手術的金標準,腹腔鏡子宮頸癌手術不再作為推薦方案”。
         

        既往子宮頸癌根治手術的問題與無瘤技術應用
         

          LACC入組的病例數共有631例(開腹組vs.LACC,312 vs.319),術后復發的情況見表1。

          表1 腹腔鏡組與開腹組的復發情況比較(例)
        表1 腹腔鏡組與開腹組的復發情況比較(例)

          由表1可見,兩組手術后的陰道殘端復發例數相差不大,造成腹腔鏡組糟糕的腫瘤學結局的原因,是腹腔鏡組的“盆腔+腹腔+遠處+多處復發”的例數,幾乎6倍于開腹組(17 vs.3),能否找出并解決腹腔鏡組術后的“盆腔+腹腔+遠處+多處復發”明顯高于開腹組的原因,是腹腔鏡能否用于子宮頸癌手術的關鍵。

          2 、既往的子宮頸癌根治手術中可能存在的問題

          尋找開腹子宮頸癌手術與腹腔鏡手術的腫瘤結局不同的原因,是目前婦科醫師們關注的熱點問題。

          2.1 、腹腔鏡子宮頸癌手術與開腹手術的異同

          (1)流動的CO2氣腹下的手術操作空間:絕大多數婦科醫師采用以CO2來形成氣腹,以利腹腔鏡手術操作。但是,已有研究表明:CO2氣腹壓力導致腹腔內的暫時缺血、缺氧,誘導缺氧誘導因子1α(HIF-1α)生成,HIF-1α表達增強可刺激腫瘤蛋白及基因轉錄,促使血管內皮生長因子(VEGF)大量生成,增強了癌細胞在腹腔中的生長及轉移[7]。(2)開腹手術時常用紗布墊將盆腔與中上腹部隔離,以利手術操作,所以開腹手術的腹腔與遠處復發率很低,而腹腔鏡使用CO2氣腹的過程中的“煙囪效應”,可以將盆腔內的包括腫瘤細胞等質量較輕的物質,沖向中上腹部,甚至腹壁穿刺口,導致腫瘤細胞得以種植或轉移。(3)舉宮器的使用:已有研究表明:當腫瘤受到擠壓導致腫瘤內部的壓力增加,腫瘤組織本身的機械壓力及局部張力增強,牽引了結締組織,導致腫瘤附近的毛細淋巴管管腔擴大,內皮細胞間連接處于開放狀態,癌細胞得以迅速進入毛細淋巴管[8]。既往的腹腔鏡子宮頸癌手術,也經常使用各種類型的“舉宮器”。特別是用螺紋芯固定子宮頸的杯狀舉宮器,在臨床上廣為使用。舉宮過程中的擠壓,可能造成腫瘤細胞經主韌帶或宮骶韌帶轉移,也可能使腫瘤細胞脫落于陰道內。(4)能量器械的使用:例如使用超聲刀時的超聲波振蕩,可能將腫瘤細胞通過氣腹播散入腹腔中。

          2.2 、腹腔鏡廣泛子宮切除術可能是子宮頸癌術后復發的主要原因

          浸潤性子宮頸癌的腹腔鏡手術,主要有兩部分組成:淋巴結清掃術(laparoscopic pelvic lymphadenectomy,LPL)和廣泛性子宮切除術(laparoscopic radical hysterectomy,LRH)。子宮頸癌腹腔鏡手術后的復發率增加,與LPL有關,還是與LRH有關,或者與兩者均有關系?目前沒有明確的依據來說明這種相關性。但是,我們可以從早期子宮內膜癌(endometrial cancer,EC)的腹腔鏡手術與子宮頸癌(cervical cancer,CC)腹腔鏡手術的對比中,得到一些啟示。見表2。

          表2 EC與CC腹腔鏡手術的異同
        表2 EC與CC腹腔鏡手術的異同

          注:LPL:淋巴結清掃術;LRH:廣泛性子宮切除術;LH:腹腔鏡全子宮切除術

          淋巴結轉移是早期子宮內膜癌的主要轉移途徑。早期子宮內膜癌的手術,主要由全子宮+雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結清掃術構成,已經有研究證實[9],與開腹手術相比較,早期子宮內膜癌的腹腔鏡手術是安全可行的,腹腔鏡淋巴結清掃術,并不增加子宮內膜癌術后的復發率。

          依此推論,腹腔鏡子宮頸癌手術后的復發,可能與LPL關系不大,造成LACC腫瘤學結局差的原因,可能主要與LRH有關。

          2.3 、違反無瘤原則的LRH會導致較差的腫瘤學結局

          任何惡性腫瘤的手術操作,必須遵循無瘤原則,惡性腫瘤手術的無瘤原則由以下6個部分構成[10]:腫瘤的不可擠壓原則;腫瘤的隔離原則;腫瘤的銳性解剖原則;減少腫瘤術中擴散機會原則;減少癌細胞污染原則;腫瘤整塊切除原則。違反無瘤操作的原則,都有可能造成醫源性的腫瘤播散。

          直接蔓延和淋巴轉移,是子宮頸癌的主要轉移途徑。已經有研究證實:毛細淋巴管具有管壁較薄,無基膜或基膜不完整,內皮細胞連接處常有間隙,處于開放狀態等特點,這些形態特征是癌細胞通過毛細淋巴管轉移的基礎。

          LRH中使用舉宮器,可能違反了腫瘤手術的不可擠壓原則。Uppal等[11]研究提示:LRH手術中使用舉宮器,導致術后復發率增加。在其研究結果顯示:沒有使用舉宮器病例術后無復發,使用宮內舉宮器復發率7%,使用陰道舉宮器的病例復發率11%。舉宮器除了直接擠壓腫瘤組織,造成腫瘤細胞轉移之外,舉宮可能造成子宮穿孔,將腫瘤細胞帶入宮腔內,以及擠壓使腫瘤細胞脫落于陰道內,這些都可能增加了LRH后復發的風險。

          手術醫師追求所謂的“全腹腔鏡下子宮頸癌手術”,在有氣腹狀態下環形切開陰道,并在氣腹狀態下縫合陰道殘端,這樣的操作,顯然已經違反了無瘤原則中的“腫瘤隔離原則,減少腫瘤術中擴散機會原則,減少癌細胞污染原則”。脫落在陰道內的有活性的腫瘤細胞,可能被CO2氣腹播散到盆腹腔的各個部位,增加了醫源性的腫瘤轉移的風險。臨床研究已經證實,CO2氣腹下的陰道殘端切開與縫合,是子宮頸癌腹腔鏡手術后復發的獨立危險因素[12]。

          3 、LRH的無瘤操作技術的思考

          腹腔鏡子宮頸癌手術后的腫瘤學結局差于開腹手術,原因可能是多方面的。違反無瘤原則,可能是最主要的原因。如何在實施腹腔鏡子宮頸癌手術時,嚴格無瘤操作,規避醫源性復發的風險,才是我們應該正視的。國內有很多婦科腫瘤專家和婦科微創治療手術專家,就如何改進手術方式,降低手術后的復發率,做了很多可能有意義的探索[13,14,15]。

          3.1 、舉宮器的使用問題

          LRH中該不該使用舉宮器,是爭論的熱點問題。腹腔鏡子宮頸癌手術,由于需要打開子宮頸周圍的間隙,游離輸尿管等操作,使用舉宮器,確實可以節省手術時間,但舉宮器的使用可能會導致子宮頸癌術后復發率增加。近年來,國內眾多的婦科專家,采用了免舉宮器的各種嘗試,諸如子宮底部縫合懸吊,或者用布帶套扎子宮峽部,或者由助手用兩把鉗子牽拉子宮等方式,同樣可以順利完成LRH。

          3.2 、淋巴結清掃術的注意事項

          影響腫瘤術后復發的因素很多,癌細胞生物學行為不同,轉移與復發的方式也有不同。根據早期子宮內膜癌腹腔鏡手術時安全可行的結論,推測腹腔鏡淋巴結清掃術可能不是子宮頸癌手術后復發率高的原因。盡管如此,腹腔鏡子宮頸癌的淋巴結清掃術,仍然需要遵守無瘤原則。具體來說,就是要遵循“從上到下,由外及里,由淺入深,整塊切除”的淋巴結清掃方式。清掃后的淋巴脂肪組織,要及時裝袋,以免可能轉移到淋巴管或淋巴結的腫瘤細胞污染盆腔及腹腔;裝袋的淋巴結需要從陰道取出。

          嚴禁將未裝袋的淋巴結從腹壁穿刺孔直接取出,以免引起腫瘤細胞腹壁穿刺孔的轉移。另外,清掃淋巴結后要及時用蒸餾水沖洗術野。

          4 、免舉宮的LRH無瘤操作步驟

          在臨床實踐中,在不用舉宮器的情況下,為了減少子宮的牽拉可能造成的醫源性轉移,我們主要采取以下四個步驟來實施無瘤的LRH:(1)清掃淋巴結時,首先阻斷主韌帶和閉孔淋巴結之間的聯系,以減少癌細胞從主韌帶轉移到閉孔區域。(2)清掃完淋巴結后,盡早凝閉切斷主韌帶與宮骶韌帶,阻斷癌細胞的轉移途徑。(3)嚴禁氣腹狀態下切開陰道。(4)陰道的切除與縫合,均需在無氣腹狀態下,經陰道操作完成。手術分為經腹腔鏡操作部分和經陰道操作部分。

          4.1、 經腹腔鏡操作部分

          4.1.1、 穿刺孔的形成

          除目鏡孔外,主刀醫師和第一助手各打2個操作孔。需要提拉子宮時,由助手兩把鉗子完成,未采用子宮縫合懸吊、子宮下段套扎等方式。

          4.1.2 、凝閉雙側輸卵管

          置鏡后主刀醫師應首先凝閉雙側輸卵管,避免因為牽拉造成腫瘤細胞經輸卵管擴散入腹腔。

          4.1.3、 生理鹽水沖洗盆腔

          取腹水或腹腔沖洗液找脫落細胞。既往的子宮頸癌手術,未行盆腔沖洗液的細胞學檢查,自從開展子宮頸癌手術盆腔沖洗液檢查以來,我們發現,子宮頸癌患者腹水腫瘤細胞學陽性的病例并不少見,但其臨床意義,還有待證實。

          4.1.4、 盆腔淋巴結清掃術

          子宮頸癌前哨淋巴結(SLN)的研究,已經證實閉孔淋巴結、髂外淋巴結和髂內淋巴結是子宮頸癌的主要SLN。因子宮頸癌手術中的腫瘤細胞要轉移到毛細淋巴管,需要從子宮頸癌灶處,經過主韌帶和(或)宮骶韌帶,然后到盆腔淋巴結。因此,打開腹膜后,首先凝切主韌帶與閉孔之間的淋巴脂肪組織,以減少腫瘤細胞術中醫源性轉移到閉孔淋巴結的機會。然后再遵循淋巴結清掃的原則,行盆腔淋巴結清掃術。清掃后的淋巴結及時裝袋,淋巴結清掃術野及時沖洗。

          4.1.5、 主韌帶以及宮骶韌帶的切除

          清掃淋巴結后,助手兩把鉗子牽拉子宮兩側角,術者打開膀胱側間隙和直腸側間隙,以及直腸陰道間隙,分別暴露主韌帶及宮骶韌帶,凝閉并切斷主韌帶和宮骶韌帶,以阻斷腫瘤細胞通過主韌帶和宮骶韌帶轉移的途徑。

          4.1.6 、分離膀胱陰道間隙

          打開輸尿管隧道,并游離輸尿管。

          4.1.7、 處理陰道旁組織

          游離陰道3~4 cm,用蒸餾水沖洗腹腔及盆腔后,將淋巴結袋放置在直腸子宮陷凹處,以利取出。

          4.2、 經陰道手術部分

          4.2.1 、主要操作步驟

          免去氣腹,用蒸餾水沖洗陰道后,經陰道切除陰道上段約3 cm,取出子宮和(或)附件,取出裝有淋巴結的取物袋。

          4.2.2 、關閉陰道殘端

          用可吸收線縫合陰道殘端后,再次用蒸餾水反復沖洗陰道。

          4.3 、再次形成氣腹

          用蒸餾水反復沖洗盆腔及腹腔,檢查無活動性出血后,結束手術。

          以上關于腹腔鏡子宮頸癌手術的改進,是分析了腹腔鏡手術和傳統開腹手術的異同,以及對比了腹腔鏡子宮頸癌手術和子宮內膜癌手術的異同后,遵循惡性腫瘤手術無瘤原則的基礎上,對腹腔鏡子宮頸癌手術操作的一些改進,是否可以降低腹腔鏡子宮頸癌手術后的復發率,還有待于長時間、大樣本的臨床驗證。

          具有100多年歷史的開腹子宮頸癌手術也曾經遇到過手術并發癥多、放療等因素的沖擊和影響,子宮頸癌的開腹手術也在利與弊、是與非的爭論中逐步完善。腹腔鏡子宮頸癌手術只有短短的20余年的時間,腹腔鏡子宮頸癌手術發展過程中出現新的問題,在所難免。立足于腫瘤治療規范化的基礎上,去開展微創化、人性化,個體化的治療,是婦科腫瘤醫師必須遵循的原則。腹腔鏡子宮頸癌技術是一個好的技術,但還有很多問題需要解決和完善。

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